Op vrijdag 19 januari heeft leiding van het Academisch Ziekenhuis Paramaribo (AZP) een persconferentie gehouden. Dit, naar aanleiding van de dood van 6 baby’s binnen korte tijd (10 dagen). Ed IJzerman, arts en microbioloog, is diepgaand ingegaan op de uitbraak van de bacterie. Als we kijken naar het voorlopige resultaat, dan blijkt dat een onderdeel van de toegediende medicatie deze bacterie blijkt te bevatten, deelt IJzerman mee. De bacterie is mogelijk in de medicatieruimte terechtgekomen via handencontact of via de airco. De besmette kinderen maken een bloedvergiftiging door, licht IJzerman toe. We hebben de bacterie gevonden in de bloedbaan van de kinderen. Dat verslechtert hun klinische situatie. Sommige van die kinderen zijn overleden. Je kunt daarmee zeggen dat het waarschijnlijk is dat deze bacterie heeft bijgedragen aan het overlijden van de kinderen.
In totaal zijn er dertien kindjes met de bacterie besmet geraakt, deelt kinderarts Neirude Lissone mee. Zes daarvan zijn helaas overleden. Van de zeven die er nog zijn, is een kindje nog steeds ziek, stabiel maar wel ziek. Uit eerdere berichten blijkt het volgende. Uit een voorlopig onderzoek van het ziekenhuis is gebleken dat de bacterie via medicijnen de kinderen heeft besmet. Naar aanleiding van deze conclusie heeft het ziekenhuis de medicijnbereiding direct laten overnemen door de apotheek.
Serratia marcescens
Serratia marcescens is een negatieve anaerobe bacterie en het behoort tot de Enterobacteriaceae familie. Deze bacterie komt vaak voor bij ziekenhuisinfecties. Serratia marcescens wordt vaak gevonden in douches, wc-potten en rond bevochtigde tegels. Deze bacterie is een opportunistische menselijke pathogeen, die toeslaat wanneer het immuunsysteem verzwakt is. De overdracht van Serratia marcescens in ziekenhuizen vindt plaats via hand-tot-hand-transmissie van het verplegend personeel. Dus als de douches, wc-potten en tegels niet grondig worden gereinigd en gedesinfecteerd, kan verplegend personeel die van deze ruimtes gebruikmaakt Serratia marcescens op de handen krijgen. Wanneer deze persoon dan in contact komt met medicijnen, dan kunnen deze besmet raken. Serratia marcescens is sowieso een ziekenhuisbacterie.
Ondeskundigen aan het werk gezet
De conclusie van de directie is nog interessanter: “Uit een voorlopig onderzoek van het ziekenhuis is gebleken dat de bacterie via medicijnen de kinderen heeft besmet. Naar aanleiding van deze conclusie heeft het ziekenhuis de medicijnbereiding direct laten overnemen door de apotheek”. Dus al die tijd heeft men ondeskundigen de medicijnbereiding laten doen. Ondanks het feit dat wij met prematuur-baby’s te doen hebben, heeft men amateurs aan het werk gezet om de medicijnbereiding te doen. De vraag is nu: hoe komt deze bacterie op de medicijnen? Het antwoord is vrij simpel: ondeskundigen hebben de hygiëneprotocollen niet opgevolgd. Volgens IJzerman is Serratia marcescens op de medicijnen gevonden, maar heeft men de douches, wc-potten en tegels wel onderzocht? Want als de ziektekiem daar aanwezig is en het verplegend personeel de handhygiëneprotocollen niet in acht neemt, dan is het nog steeds water naar zee dragen.
Nog meer vragen
De directie van AZP zal nog meer vragen moeten beantwoorden. Don’t let them get away with it. Als de medicijnbereiding door ondeskundigen is gedaan, dan wil dat zeggen dat de grondstoffen door AZP zelf zijn aangekocht. Degenen die de bestelling geplaatst heeft, was die deskundig genoeg om de aankoop te doen? Wie heeft de grondstoffen bij de ingangscontrole gecontroleerd? Zijn er microbiologische testen verricht om de microbiologisch stabiliteit van de grondstoffen en eindproducten te bepalen? Is de controleur bij de ingangscontrole deskundig genoeg om de kwaliteit van de grondstoffen te bepalen? Waren de grondstoffen niet al vervallen? Bij welk bedrijf zijn de grondstoffen aangekocht en hoe betrouwbaar is dat bedrijf? Waarom is besloten om de medicijnbereiding zelf te doen? Hoe lang is dit gaande? En hoeveel doden zijn al gevallen? Hoe vaak worden microbiologische testen van de verschillende ruimten en oppervlakken uitgevoerd en wat doet men met de resultaten? Ik wil een beroep doen op de pers om nog dieper in deze materie te graven. Ik verwacht dat een beerput open zal gaan. Ik wil een vraag nog een keer stellen. Waren de grondstoffen niet al vervallen? De ouders van de overleden en zieke baby’s moeten een rechtszaak aanspannen tegen AZP. Don’t let them get away with it.
Ricky W. Stutgard M.Sc
Levensmiddelentechnoloog
