Van Ziekenfonds naar Verzekeringsmaatschappij

Wat is eigenlijk een ziekenfonds?

Het begin

Het ontstaan van ziekenfondsen voert terug tot de bloeitijd van de gilden in de late Middeleeuwen. Het waren oorspronkelijk verenigingen van vakgenoten. Deze verenigingen konden op een bepaald moment niet langer lijdelijk toezien, dat hun leden bij ziekte volledig waren aangewezen op liefdadigheid van anderen. Ter uitbanning van dit liefdadigheidsaspect gingen ze ertoe over gildebussen in te stellen. Een soort “spaarpotten”, waaruit de vakgenoten, hetzij knecht of meester tijdens ziekte geringe financiële steun ontvingen. De kosten van de gildebussen werden bestreden uit de contributie der leden, entreegelden, boetes en donaties. Gaandeweg kregen deze gildebussen een meer open karakter en ontstonden de voorlopers van de tegenwoordige ziekenfondsen. Opmerkelijk is daarbij , dat de oorspronkelijke uitkeringen in geld door de eeuwen heen zijn uitgegroeid tot een omvangrijk verstrekkingenpakket in natura.

De gildebussen werden naderhand vervangen door sociëteiten. Deze hadden tot doel als particuliere instellingen bedrijfsgeneeskundige hulp, ziekte- en begrafenisuitkeringen te verzekeren aan de leden. Doch ook deze instellingen waren geen lang leven beschoren doordat ze opereerden op een sterk commerciële basis. Dit had tot gevolg dat de medische ethiek in het gedrang kwam. De exploitanten hadden op den duur slechts oog voor hoge winsten en rantsoeneerden als het ware de geneeskundige en farmaceutische hulp waar het in essentie om ging. Het rechtstreekse gevolg van die ontwikkeling was o.a. geknoei met medicijnen en de weigering van het sociëteitslidmaatschap aan juist degenen, die daarmee het meest gebaat waren. Historisch beschouwd blijken fraude en immoraliteit in deze branche dus al van meet af aan aanwezig te zijn geweest.

Een lange weg

Het ziekenfondswezen in ons land is evenals zoveel andere zaken van Nederland gekopieerd. Medio jaren zeventig had het ziektekostenstelsel in Nederland ook met heel veel ruis te kampen. Destijds werd daarom de bekende Commissie Becht ingesteld om een halt toe te roepen aan het oneigenlijk en niet geheel doelmatig gebruik der verstrekkingen, voortvloeiende uit de verplichte ziekenfondsverzekering en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). In dit verband zij nadrukkelijk erop gewezen, dat een gezaghebbend overkoepelend beheersorgaan zoals de Ziekenfondsraad in Nederland, in ons land nog ontbreekt, evenals talrijke uitvoeringsbesluiten om het geheel in goede banen te kunnen leiden. De Zorgraad doet zijn best, maar is onvoldoende uitgerust om zich van zijn belangrijke taken te kwijten.

Ofschoon het oorspronkelijk de bedoeling was een Algemene Ziektekostenverzekering in ons land tot stand te brengen is het jammer genoeg niet gelukt. Gestart werd met een verplichte ziekenfondsverzekering voor de ambtenaren. Geleidelijk aan werd de mogelijkheid geopend voor particuliere werkgevers om hun werknemers collectief te verzekeren bij het Staatsziekenfonds.

Wet Nationale Basiszorgverzekering

In september 2014 werd de Wet Nationale Basiszorgverzekering geïntroduceerd. Deze wet verplicht iedere ingezetene om zich te verzekeren tegen de kosten van de basisvoorzieningen, die zijn opgesomd in bijlage I van de wet. waarvan het integraal deel uitmaakt. Op grond van de bepalingen van deze wet zijn kinderen van 0 – 16 en volwassenen van 60+ verzekerd van aanspraken op de basisvoorzieningen, waarbij de Staat de premiebetaling voor haar rekening neemt. Kennelijk ligt daarin het liefdadigheidsaspect of de zorgplicht v.d. overheid opgesloten. Deze beide leeftijdsgroepen worden van overheidswege gezien als de kwetsbaren binnen de samenleving. De uitvoering van de Nationale Basiszorgverzekering is in handen van het Staatsziekenfonds en de overige zorgverzekeraars met als adviserend-, toezichthoudend- en beherend orgaan de Zorgraad. De samenstelling van dit toezichthoudend orgaan behoeft de goedkeuring van de Raad van Ministers. Zoals eerder gesteld, rijst de vraag in hoeverre de Zorgraad voldoende is uitgerust voor de correcte uitoefening van zijn omvangrijke drieledige taak. De corruptieve handelingen binnen de gelederen van het SZF die momenteel worden blootgelegd liegen er niet om. Voorkomen is beter dan genezen! Een zeer passende gezegde als het gaat over de gezondheidszorg. De corruptie binnen de gezondheidszorg en de overige sectoren in ons land is een kwaadaardige ziekte, die zowel preventief als curatief moet worden bestreden, ter voorkoming dat het blijft voortwoekeren en de totale samenleving eronder bezwijkt. Een probaat middel daartoe is ongetwijfeld de snelle activering van de Anti Corruptiewet.

De Wet strekt de verzekerde tot polis.

 De basiszorgvoorzieningen waarop de verzekerde aanspraak maakt, zijn zoals eerder vermeld opgesomd in Bijlage I behorende bij de Wet van 9 september 2014, houdende regels over de invoering van een basiszorgverzekering. De bijlage maakt integraal deel uit van de onderhavige wet. Onder de “kop Laboratoriumonderzoek, röntgenonderzoek, scan” wordt bij letter c het begrip “verzekeringsjaar” gebezigd, zonder een nadere definiëring. In de praktijk leidt dat tot grote verwarring. In de door het SZF uitgegeven Folder “BZV en BAZO voorzieningenpakket”, gedateerd september 2017, wordt het begrip  “12 maanden” gebruikt. In de verzekeringswereld wordt onder verzekeringsjaar verstaan: “een periode van 12 maanden volgend op de contractvervaldatum zoals bij iedere verzekering is vermeld”. De dekking van die verzekering blijft in dat geval van kracht, uiteraard voor zolang men plichtsgetrouw tijdig de verschuldigde premie betaalt.

De informatieverstrekking zijdens SZF met betrekking tot de eigenbijdrage voor MRI- en CT-Scans is misleidend omdat het Fonds uitgaat van een verkeerde interpretatie van het begrip verzekeringsjaar. Het verzekeringsjaar, is afhankelijk van de contractvervaldatum en hoeft daarom niet per sé overeen te komen met de opeenvolgende periode van 12 opeenvolgende maanden, rekening houdende met de datum van de eerste MRI- of CT-Scan.

Een praktisch voorbeeld ter verduidelijking:

Als de ziektekostenverzekering aanvangt op 1 januari 2020 en je als verzekerde de verschuldigde premie stipt aan het SZF betaalt, dan loopt het verzekeringsjaar 2020 van 1 jan. t/m 31 dec. 2020, ongeacht of de premie per maand, per kwartaal, per halfjaar of per jaar wordt betaald.

Maakt de verzekerde bijv. op 11 nov. 2020 een Scan dan is dat zijn/haar eerste Scan in het verzekeringsjaar 2020.  Maakt dezelfde verzekerde vervolgens op 4 april 2021 weer een Scan dan is dat óók zijn/haar eerste Scan maar dan in het verzekeringsjaar 2021 omdat het verzekeringsjaar 2020 immers al is verstreken. Volgt er op 19 aug. 2021 weer een Scan, dan is dat de tweede Scan in het verzekeringsjaar 2021. Voor de eerste Scan is de verzekerde geen eigenbijdrage verschuldigd aan het SZF.

Voor de tweede Scan is hij/zij volgens de interpretatie van het SZF 50% aan eigenbijdrage verschuldigd. Dit is niet terecht want het betreft een eerste Scan in een nieuw aangevangen verzekeringsjaar, nl. het verzekeringsjaar 2021. De verzekerde betaalt daarom onverschuldigd een eigenbijdrage van SRD 925,00, zijnde de helft van de totale kosten van de Scan ad SRD 1.850,00.

Voor de derde Scan, die in feite de tweede Scan in het verzekeringsjaar 2021 is, eist het SZF een eigenbijdrage van SRD 1.250,00, zijnde de helft van de totale kosten ad SRD 2.500,00.  De misinterpretatie van het begrip verzekeringsjaar door het SZF heeft, zoals uit het voorbeeld valt af te leiden, ernstige financiële consequenties voor de verzekerde.

Dit is immoreel en druist in tegen de grondgedachte van de Wet Nationale Basiszorgverzekering. In dit verband wordt uitdrukkelijk erop gewezen, dat de beslissing tot het maken van een MRI- of CT-Scan wordt genomen door een daartoe bevoegde dienstverlenende medicus (Medische specialist) en wel nadat de patiënt door de eerste lijn (de huisarts) voor verdere behandeling wordt doorverwezen naar de tweede lijn. Zowel de huisartsen, medische specialisten en overige dienstverleners verlenen hun diensten op basis van bestaande tariferingsovereenkomsten met het SZF. De daaruit voortvloeiende geschillen tussen de contractpartijen wordt onder invloed van de chaotische economische situatie in ons land uitgevochten over de ruggen der verzekerden.

Dit is een onhoudbare situatie vooral als men bedenkt, dat de eigenbijdragen, die momenteel van de verzekerden, nota bene bij vooruitbetaling, worden geëist, vele malen hoger zijn dan de verschuldigde premie. Wat voor zin heeft het voor de verzekerde om zich onder deze omstandigheden nog te verzekeren tegen ziektekosten?

 G.R. Bijnoe

[email protected]

tel: 8852161

De Staat is geen doel doch een middel; hij bestaat, opdat de burgers een menswaardig bestaan kunnen leiden.

Uit Darm – Karm, Inleidende ethische beschouwingen

Mr. Dr. Drs. Jnan H. Adhin

error: Kopiëren mag niet!
%d bloggers liken dit: